《工伤赔偿协议书范本》
甲方(用人单位): 单位名称:[公司全称] 法定代表人:[法人姓名] 地址:[公司地址] 联系电话:[联系电话]
乙方(劳动者): 姓名:[员工姓名] 性别:[性别] 身份证号:[身份证号码] 地址:[家庭住址] 联系电话:[联系电话]
鉴于乙方于[受伤日期]在甲方工作期间发生工伤事故,经双方平等、自愿协商,就工伤赔偿事宜达成如下协议:
一、事故经过及伤情确认 乙方在[工作地点],从事[工作内容]时,因[受伤原因]受伤。经医院诊断为:[详细伤情]。
二、赔偿金额及支付方式
- 甲方一次性向乙方支付工伤赔偿款共计人民币[X]元(大写:[大写金额])。此赔偿款包含但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金等与工伤相关的所有费用。
- 支付方式:甲方于本协议签订之日起[X]个工作日内,将上述赔偿款支付至乙方指定的银行账户(开户银行:[银行名称];账号:[银行账号])。
三、双方权利与义务
- 自本协议签订后,乙方不得再以任何理由就此次工伤事故向甲方提出任何形式的赔偿要求,也不得向有关部门投诉或提起劳动仲裁、诉讼等。
- 甲方支付赔偿款后,乙方应积极配合甲方办理与工伤相关的保险理赔等手续,提供必要的文件和资料。
四、违约责任 若一方违反本协议约定,应向对方支付违约金人民币[X]元,并承担因违约给对方造成的一切损失。
五、其他事项
- 本协议一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
- 本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。
甲方(盖章):__ 法定代表人(签字):____ __年__月__日
乙方(签字):____ __年__月__日
在实际签订工伤赔偿协议书时,双方应根据具体情况进行准确填写,并确保协议内容符合法律法规的规定,以保障双方的合法权益。