《行政复议申请书》
申请人：[申请人姓名]，男/女，[出生年月日]出生，住址：[详细住址]，身份证号码：[具体身份证号]。
被申请人：[具体行政机关名称]，住所地：[机关地址]，法定代表人：[姓名]，职务：[具体职务]。
复议请求：
- 请求撤销被申请人作出的[具体行政行为，如行政处罚决定书编号为××的处罚决定]。
- 请求对被申请人作出该行政行为依据的[相关法规或条款]的合法性、合理性进行审查。
事实和理由：
首先，被申请人作出的行政行为认定事实不清。在[具体事件]中，被申请人认定申请人[被认定的行为情况]，然而实际情况是[详细阐述真实情况]，这与被申请人的认定存在较大偏差。
其次，被申请人作出该行政行为的程序存在违法之处。在整个[行政行为涉及的程序过程，如调查、听证等环节]过程中，被申请人没有按照相关法律法规规定的程序进行操作，如[具体说明程序违反情况，未依法通知、未给予合理陈述机会等]。
再者，被申请人对[具体行政行为所依据的法规]的理解和适用存在错误。被申请人机械地套用法规条款，没有充分考虑到事件的特殊情况以及相关法律法规的立法目的。在本案中，[结合具体事实说明法规适用不当之处]。
综上所述，被申请人作出的行政行为在事实认定、程序及法律适用方面均存在严重问题，严重损害了申请人的合法权益。特向贵机关申请行政复议，恳请依法审查并支持申请人的复议请求。
此致
[行政复议机关名称]
申请人(签名)：[申请人姓名]
[申请日期]
