中医病历书写范文
一、基本信息
姓名：李某 性别：男 年龄：35岁 民族：汉 职业：公司职员 就诊日期：20XX年X月X日
二、主诉
反复胃脘部疼痛1年，加重1周。
三、现病史
患者1年前因饮食不规律开始出现胃脘部疼痛，疼痛呈隐痛，空腹时加重，进食后缓解，未予重视。1周前因工作繁忙，饮食不规律且常饮酒，胃脘疼痛加重，疼痛呈胀痛，伴嗳气、反酸，食欲减退，无恶心、呕吐，无呕血、黑便等症状。自行服用胃药（具体不详），症状未见明显改善，遂来我院就诊。
四、既往史
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术史。
五、个人史
吸烟史5年，每日约10支；饮酒史8年，每周约饮白酒2 - 3次，每次100 - 150ml。饮食不规律，喜食辛辣、油腻食物。
六、体格检查
体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。神志清楚，精神尚可，面色正常。舌淡红，苔薄白，脉弦细。胃脘部轻度压痛，无反跳痛，墨菲氏征（ - ），肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
七、中医辨证
胃脘痛 - 肝胃不和证。患者饮食不节，损伤脾胃，加之情志不畅，肝郁气滞，横逆犯胃，导致胃气阻滞，不通则痛。
八、中医治法
疏肝理气，和胃止痛。
九、方剂
柴胡疏肝散加减。 柴胡10g、白芍15g、川芎10g、香附10g、陈皮10g、枳壳10g、甘草6g、延胡索10g、海螵蛸15g。
十、医嘱
- 注意休息，避免劳累。
- 饮食清淡，规律进食，少食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟酒。
- 按医嘱按时服药，1周后复诊，观察胃脘部疼痛、嗳气、反酸等症状变化。
中医病历的书写体现了中医整体观念和辨证论治的特色，通过详细的问诊、体格检查以及辨证分析，为患者制定个性化的治疗方案。同时，病历也是中医传承和学术交流的重要资料。
