《完整病历书写范文》

一、一般项目

姓名：[患者姓名] 性别：[男/女] 年龄：[X]岁民族：[具体民族] 婚姻状况：[已婚/未婚等] 职业：[详细职业] 籍贯：[籍贯地址] 现住址：[居住地址] 入院日期：[具体日期] 记录日期：[与入院日期相关，通常为入院当日或稍后] 病史陈述者：[患者本人/家属等]

二、主诉

反复咳嗽、咳痰3年，加重伴气喘1周。

三、现病史

患者于3年前无明显诱因下开始出现咳嗽，咳白色黏痰，晨起时较为明显，无发热、胸痛、咯血等症状。未予正规治疗，咳嗽咳痰症状每于受凉或劳累后反复发作。1周前患者因受凉后上述症状加重，咳嗽频繁，咳痰量增多，为黄色脓性痰，且伴有气喘，活动后明显，稍事休息可缓解。无畏寒、寒战，无夜间盗汗，无腹痛、腹泻等不适。遂来我院就诊，门诊拟“慢性支气管炎急性发作”收入院。患病以来，患者精神尚可，食欲稍减，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。无药物过敏史，预防接种史随当地。

五、个人史

生于原籍，久居本地，否认疫水接触史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：[结婚年龄]结婚，配偶健康状况良好，育有[X]子，子女均健康。家族史：家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

六、体格检查

体温：36.8℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80 mmHg。神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳、鼻未见异常。口唇无紫绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4 - 5次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

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