医疗事故赔偿协议书
甲方：_______________(医疗机构)
乙方：_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：____________年龄：____________性别：____________籍贯：____________住址：____________
身份证号：____________住院号：____________
疾病诊断：____________
治疗结果：____________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：____________
三、医疗事故原因：____________
四、赔偿数额
1、医疗费：____________元；
2、误工费：____________元；
3、住院伙食补助费：____________元；
4、陪护费：____________元；
5、残疾生活补助费：____________元；
6、残疾用具费：____________元；
7、丧葬费：____________元；
8、被抚养人生活费：____________元；
9、交通费：____________元；
10、住宿费：____________元；
11、精神损害抚慰金：____________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：____________元(不超过2人)
合计____________：元
五、赔偿款给付时间：____________
六、违约责任：____________
七、其他
1、出院处理：____________
2、如为死亡患者，尸体处理：____________
3、其他事项：____________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：____________ 乙方：____________
代理人：____________ 代理人：____________
日期：____年____月____日____ 日期：年____月____日
日期：____年____月____日
