工伤伤残鉴定申请书模板下载（工伤伤残鉴定申请书模板范文）

　　工伤伤残鉴定申请书范本：

　　伤残鉴定申请书

　　申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。

　　请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。

　　事实和理由：

　　申请人与张*万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。

　　此致

　　某某人民法院

　　申请人：

　　年月日

　　工伤伤残等级鉴定申报材料

　　一、人力资源行政部门出具的工伤认定通知书。(原件一份不退还);

　　二、昆明市职工因工伤残等级鉴定表(一式三份)，照片一栏需粘贴本人近期免冠照片、并单独附照片一张;

　　三、伤病情材料原件(复印件需到医院加盖公章确认)，具体包括：入院急诊病历、住院病案、书面检查报告、出院小结、出院证、病历本、病情诊断证明书(申报前两月内开具);

　　四、本人身份证复印件一式叁份;

　　五、每份鉴定交费300元。

　　写伤残鉴定申请书注意事项：

　　1、伤残鉴定申请书可以在起诉前单方委托司法鉴定机构鉴定。